導讀

　　這件案子中醫(yī)院究竟有什么過錯？

　　來源：醫(yī)脈通

　　作者：劉嚴 清華大學玉泉醫(yī)院

　　顧問律師：梁雨 畢業(yè)于中國政法大學法學專業(yè)，現(xiàn)任北京仁創(chuàng)律師事務所主任。梁雨醫(yī)療法律專業(yè)團隊長期從事醫(yī)事法學研究及實務，有豐富的醫(yī)療法律從業(yè)經(jīng)驗。

　　最近在微信上看到了這樣一篇文章，《6個字，16萬，多么昂貴的教訓！》，介紹了一個真實的案件。案件的結(jié)局是醫(yī)方承擔輕微過錯，但實際上醫(yī)方完全可以不承擔過錯，而僅僅是因為病歷中多了6個字。6個字，最終導致醫(yī)院賠償患者15萬余元。

　　案件回顧

　　2010年冬，患者王某因交通事故受傷，被急診送入某醫(yī)院。入院患者主訴為“交通事故致左耳外傷出血伴雙下肢活動障礙1小時”，急診顱腦CT結(jié)果未見明顯異常，急診收入院手術(shù)治療。病歷記錄顯示，入院查體：一般情況可，意識清醒，平臥位，查體合作，左耳耳廓可見活動性出血，頭部無畸形，右側(cè)額部眉弓處可見一血腫右眼眼瞼腫脹，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反靈敏，頸部無抵抗感，氣管居中。脊柱無畸形，頸椎無壓痛，胸椎無明顯壓痛，雙側(cè)屈伸腕肌力3級，屈伸指肌力3級，腱反射（+），Hoffman（-），腹股溝以下感覺障礙，雙下肢肌力0級。初步診斷為“左耳耳廓撕脫傷；脊柱損傷？”。醫(yī)生立即給予左耳耳廓撕脫傷清創(chuàng)縫合，急請脊柱外科會診，給予頸托外固定，絕對臥床，軸線翻身。后行頸椎、腰椎MRI檢查提示：頸7椎體骨折，脫位并頸髓損傷，行頸后路減壓復位+前路減壓、植骨、內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者肌力恢復不明顯，經(jīng)過兩個月的治療，患者上肢肌力4級，下肢肌力0級，患者家屬要求自動出院。

　　2013年初，患者以存在醫(yī)療損害責任糾紛將醫(yī)院訴至法院，要求醫(yī)院賠償患者的各項損失共計60余萬元。患者認為醫(yī)方為其實施的手術(shù)為無效手術(shù)，導致患者高級別傷殘。法院委托鑒定中心進行司法鑒定，鑒定意見書結(jié)論為“患者構(gòu)成一級傷殘，護理依賴程度為一級，需兩人護理；醫(yī)方對患者的診療存在輕微過錯，參與度為5%-10%”。最終法院判決醫(yī)院賠償患者各項損失共計15萬余元。

　　頸椎損傷患者檢查頸部抵抗？

　　從病歷記錄中可以發(fā)現(xiàn)，患者著實傷得很重，雙下肢感覺障礙、肌力0級，雙上肢肌力也有下降，都提示可能存在脊柱損傷，醫(yī)生判斷準確，處理得當。如此嚴重的脊柱損傷，即使經(jīng)過治療、康復，可能也不會恢復得很好。那么，這件案子中醫(yī)院究竟有什么過錯？司法鑒定專家是這樣分析的：在有證據(jù)表明頸椎、頸髓損傷的前提下，仍檢查頸部抵抗情況，是導致?lián)p傷加重的誘發(fā)因素。其如此分析的依據(jù)就是病歷記錄中赫然出現(xiàn)的6個字“頸部無抵抗感”！

　　患者出現(xiàn)明顯肢癱，頭面部有外傷，高度懷疑頸椎受傷，并且初步診斷已經(jīng)考慮脊椎外傷的情況下，醫(yī)生去搬動患者的頭為了看看頸部有沒有抵抗，這種低級錯誤好像不太可能出現(xiàn)。但為什么病歷中會有那6個字？每個臨床醫(yī)生應該都知道這個問題的答案，就是在寫病歷的時候忘了從模版中刪掉這一句。

　　作為一個內(nèi)科醫(yī)生，我即使是看“感冒”患者也會在病歷記錄中記錄“頸軟、無抵抗”，實際上對大部分患者都沒有查體。為什么會寫上這一行字，是因為防止散發(fā)、不典型腦膜炎在早期沒有被及時地識別。病歷模版中就有這樣一句話，寫病歷的時候把陽性體征改一下就OK了，陰性體征就直接引用模版內(nèi)容。這樣做是怕看病人太忙的時候會漏掉這一重要體征的描述，還可以提高效率，可是其中潛在的風險著實不小。

　　病歷是保護傘也是大坑！

　　總是反反復復地提到病歷問題，但是臨床收效甚微。

　　在醫(yī)院提出病歷獎懲制度以后，病歷質(zhì)量仍有待提高。病歷是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。病歷作為醫(yī)療糾紛中的常見爭議焦點，既是實際診療過程的全面記錄，也是醫(yī)患糾紛發(fā)生后，用于證明診療行為是否規(guī)范、是否存在過錯、是否構(gòu)成侵權(quán)的最直接而有力的證據(jù)形式。在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患方一般會第一時間復印封存病歷資料，由醫(yī)患雙方共同確認、簽封病歷封存件，從而有效避免病歷原貌被改變，使得病歷資料的真實性、完整性不受破壞。而在具體認證病歷時，法院會嚴格依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》來審查病歷記錄是否真實、客觀地反映了診療行為的實際情況，醫(yī)方的診療行為是否符合規(guī)范要求，是否存在與基本常識相違背等現(xiàn)象。一份優(yōu)質(zhì)的病歷可以體現(xiàn)出醫(yī)生的臨床思維、謹慎注意、知情同意，可以證明醫(yī)院履行了診療義務，不存在過錯。而病歷中無心的一句話，或者遺漏關(guān)鍵語句，就可能無法證明當時的事實情況，而可能被認定為過錯。

　　可見，病歷在醫(yī)療損害糾紛案件中是重要的證據(jù)，雖然現(xiàn)在醫(yī)院都很重視病歷質(zhì)量，很多醫(yī)生也能夠認真對待書寫的病歷內(nèi)容，但是在病歷細節(jié)的處理上仍舊不夠認真仔細。特別是面對急診、危重癥的患者，醫(yī)生們往往都在爭分奪秒地救治病人，沒有時間踏踏實實地坐下來斟酌一下病歷內(nèi)容。而急診、危重癥患者預后總是“不理想”，手術(shù)效果常常“不佳”，訴訟風險是相當大的。

　　如何寫好病歷？

　　如何才能寫出完美的病歷？如果從醫(yī)生的角度，可能符合病歷書寫規(guī)范是最重要的，但從律師的角度，病歷只有寫成完美的證據(jù)，證明醫(yī)生盡到了診療義務、高度謹慎的注意義務、告知義務等各種義務，診療行為符合法律、法規(guī)、診療常規(guī)，患者的損害后果為自身疾病發(fā)生發(fā)展的結(jié)果，與診療行為無因果關(guān)系，這樣的病歷才是一份完美的病歷。

　　1. 主訴要精辟、提示診斷

　　主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病時間，時間應用阿拉伯數(shù)字表示，與現(xiàn)病史相對應。主要癥狀應與第一診斷相符合，特殊病人可以用診斷式體檢做主訴。比如發(fā)現(xiàn)血壓升高10天；食管癌術(shù)后6個月。

　　2. 現(xiàn)病史要有陰性資料

　　現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。陰性資料能夠反映醫(yī)生的思維過程，是否進行了必要的鑒別診斷，千萬不要忽略。

　　3. 既往史一定要有藥敏史

　　既往史不能遺漏，詢問病史要按系統(tǒng)逐項進行，重點是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。特別是藥敏史，一定要重點詢問。

　　前三項記錄完建議在病歷上讓患者或其代理人簽字，確認病史的真實性，以防止患者或家屬過后不承認。

　　4. 體格檢查要認真仔細

　　體格檢查往往能客觀反映患者入院時的情況，按診斷學入院記錄的要求書寫好，盡量全面。重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導，胸部叩診是否有實變，腹部腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊，以及病理反射的檢查。?？企w檢不能忽視，陰性體征也要書寫完全。

　　5. 診斷要及時修改或補充

　　診斷要按醫(yī)學院校的教材診斷標準和鑒別診斷進行，第一診斷是主要診斷需要重視，多種疾病的排列順序應符合診斷標準。需要注意的是，當患者檢查提示疾病診斷，或病情變化并發(fā)其他疾病，應及時修改或補充診斷。未能及時診斷疾病，就會忽視治療，也可能會被推斷為存在過錯。

　　6. 病程記錄問題多

　　病程記錄是患者入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，其中還包括醫(yī)生的病情分析、診療措施改變、診斷修改或補充、上級醫(yī)師意見、會診意見等。對于病程記錄的書寫，病歷書寫規(guī)范都有明確的要求，首次病志應由當班醫(yī)生書寫，需要有三級查房。有重要檢查異常結(jié)果、治療調(diào)整應在病歷記錄中分析原因。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只有一人參與，并且要在6小時規(guī)定時間內(nèi)完成搶救記錄。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按衛(wèi)生部要求書寫完成，會診單要有具體會診時間，并且分析會診醫(yī)生的意見。主刀醫(yī)生要及時書寫手術(shù)記錄，術(shù)后觀察情況要詳細記錄。請院外教授手術(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書，如寫手術(shù)記錄和會診單等。告知患者的事情也應及時記錄在病程記錄中，包括告知的事項、患者或家屬接受的程度，以及對于告知事項的態(tài)度等。

　　7. 醫(yī)囑單的時間要準確

　　醫(yī)囑下達時間與記錄時間要吻合，后補的醫(yī)囑要標注為補開。給予患者的檢查、治療均要有醫(yī)囑相對應，沒有醫(yī)囑可能會認定沒有采取相關(guān)診療措施。沒有進行的檢查，要及時將臨時醫(yī)囑取消。見過比較極端的例子是，醫(yī)生搶救臨終患者后補開醫(yī)囑，忘了補上氣管插管和呼吸機輔助呼吸的醫(yī)囑，護士也沒有收取氣管插管和呼吸機治療的相關(guān)費用，只病歷記錄上寫了一筆。在司法程序中，在司法鑒定聽證會上，患方提出醫(yī)方?jīng)]有對患者進行呼吸支持，導致?lián)尵仁　?/p>

　　8. 各種告知要全面

　　知情同意常是醫(yī)療糾紛的焦點，因此入院后各種告知書要按時、準確、完全，一定要患者或委托代理人、近親屬簽字。

　　9. 出院醫(yī)囑要具體

　　出院醫(yī)囑不能籠統(tǒng)地以治療原則所代替，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時完善檢查，某某科繼續(xù)就診之類的空洞語言，應該有出院帶藥和需要服用的自備藥品的名稱、數(shù)量、用法、時間，出院后什么時間復診，還需要到那些專業(yè)科室治療。如果沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

　　10. 簽名要及時、準確

　　醫(yī)囑單、病程記錄、病歷首頁、知情同意書的簽名都要及時簽上，并且必須本人簽字，絕對不能代簽。

　　協(xié)和病歷的七大記錄書寫要求

　　北京協(xié)和醫(yī)院病案之多可算是全國之冠，病歷書寫管理一直延續(xù)較高標準。對于病歷中七大記錄的書寫，協(xié)和醫(yī)院有著自己的要求：

　　? 入院記錄：要求術(shù)語準確，脈絡清晰、層次分明、邏輯性強，有鑒別診斷信息，查體項目完整，專科情況詳細準確而重點突出。

　　? 首次病程記錄：病例特點應要點清晰、文字簡潔，擬診討論需全面分析入院的主要診斷、次要診斷及重要并發(fā)癥和特殊情況，體現(xiàn)個人診斷思路，并依此針對性地制定個性化的診療計劃。

　　? 病程記錄：應詳細準確記錄患者病情變化、重要輔助檢查結(jié)果、診療思路、選擇檢查和治療方案的依據(jù)等，必要時進行相關(guān)文獻復習、完整而客觀的病程記錄既是醫(yī)療文件的重要組成也是臨床診療過程的客觀體現(xiàn)，是病歷的精髓所在。

　　? 專業(yè)組查房記錄：針對疑難重癥患者的病例討論記錄，對患者的診斷和治療具有重要的臨床價值，同時也是臨床教學極其寶貴的資源，要求內(nèi)容詳實、重點突出、有理有據(jù)。

　　? 手術(shù)記錄：手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。要求內(nèi)容詳細、客觀準確，能夠反映手術(shù)全過程。繪圖和照片等形式能夠使手術(shù)記錄更加直觀和生動。

　　? 出院記錄：要求病史敘述簡潔而重點突出，并系統(tǒng)總結(jié)診療過程中的檢查和治療情況，個體化地制定出院后隨訪計劃以及注意事項。

　　? 護理記錄：護士對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄，應具有鮮明的專業(yè)特色，客觀全面地反映患者的病情觀察、護理措施和治療效果。

　　看完以上的內(nèi)容，各位親愛的脈友們是不是對于病歷書寫稍微重視了一點呢？大家是否感覺6個字賠15萬余元真是天價？筆者還見過因為護理文書某評分量表中錯了一個數(shù)字，醫(yī)院多賠款20萬元的例子呢！當醫(yī)生面對患者拿著自己寫的病歷提出各種過錯的時候，難道可以說“病歷記錄不是事實”嗎？？？

　　本文案例來自于微信公眾號馬老師話醫(yī)法。