在DRG改革全面鋪開的第120天，北京這座大三甲林立的醫(yī)療高地，終于為困在DRG里的新技術(shù)和新藥打開了一個口子。

7月13日，北京市醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》明確，審批通過的新藥、器械和新技術(shù)，可以不參加DRG分組付費。

這也意味著，醫(yī)院里部分新技術(shù)做一例虧一例的局面，有可能改善。

北京的文件剛一落地，市場為之振奮：創(chuàng)新藥企、器械廠商的股價隨即飆漲。

不少地方醫(yī)保局的官員，也都在緊盯著北京新政，觀望其效果、帶給醫(yī)?；鸬膲毫驮诒镜貙嵤┑目赡苄?。

一位地方醫(yī)保官員對八點健聞表示，“北上廣屬于醫(yī)療高地，新技術(shù)多，其他地區(qū)沒有必要學(xué)北京。”

有業(yè)內(nèi)人士持謹慎態(tài)度，認為新政雷聲大雨點小，真正能進豁免目錄的項目很少。也有人質(zhì)疑，除外支付只是打個補丁，無法完全解決DRG適應(yīng)性不足、覆蓋性差的問題。

長久以來，DRG支付方式改革與新技術(shù)的使用一直在互相拉扯，這股張力該如何平衡、破解？

困在DRG里的醫(yī)生，堵在DRG之外的新技術(shù)

在北上廣這類頂級醫(yī)院成群的醫(yī)療高地，大批需要開展的尖端技術(shù)被堵在DRG之外，令臨床左右為難。

在DRG支付的框架里，每一個病種都有一個固定的支付標(biāo)準，醫(yī)院的治療成本一旦超過這個支付標(biāo)準，虧損需要自行承擔(dān)。

于是，醫(yī)院和醫(yī)生傾向于將醫(yī)療成本壓低至地區(qū)平均價格以下，以創(chuàng)造出更多利潤。這導(dǎo)致價格高昂的新技術(shù)、新藥物，正悄然從選項中消失。

北京一家三甲醫(yī)院的副院長向八點健聞坦言，此前DRG政策對新藥和新技術(shù)沒有給出口，臨床壓力很大：一面是國外新藥和新方法的倒逼，另一面是患者需求未被滿足。在控制成本和醫(yī)療創(chuàng)新之間，矛盾顯著。

截至目前，他的醫(yī)院共有十多個新項目排隊申請，大部分為腫瘤新藥，但遲遲未能獲批。

同樣在等待的，還有各地的醫(yī)生們。

幾年前，東部一家三甲醫(yī)院的血管外科醫(yī)生李小明就開始用腔內(nèi)熱消融術(shù)——一種微創(chuàng)手術(shù)——來治療下肢靜脈曲張。

他開始向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局提出新技術(shù)申請，他先是等了3年，杳無音訊。到2019年李小明所在的醫(yī)院開始實行DRG改革后，希望便愈加渺茫。

按照國內(nèi)外指南，腔內(nèi)熱消融術(shù)都是首選推薦。這種微創(chuàng)手術(shù)更安全、效果好、復(fù)發(fā)率低，對病人的生活質(zhì)量影響最小。但新術(shù)式使用的部分耗材，會超出靜脈曲張病種的DRG支付標(biāo)準。

“絕大部分地區(qū)是9000多塊做一例靜脈曲張，醫(yī)?？梢詧箐N。但如果用腔內(nèi)熱消融術(shù)做微創(chuàng)，一根導(dǎo)管就近9000塊，整體差不多一萬七八，就做一個虧一個。

如果按照DRG的要求，只能讓所有病人都去做傳統(tǒng)的高位結(jié)扎和剝脫手術(shù)，沒辦法享受傷口小、恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)了?！崩钚∶鳠o奈地表示。

李小明的困惑揮之不去。他感覺自己被困在了醫(yī)保局、醫(yī)院和患者中間，變成了一個擁有四重身份的人：要給科室省錢的會計、對病人負責(zé)的大夫、向醫(yī)保局求救的技術(shù)人員、跟醫(yī)院斡旋的談判家。

這些問題，幾乎每次遇到手術(shù)病人的時候，都會擺在李小明的面前。

2020年，李小明在醫(yī)院開展了幾百例下肢靜脈曲張的微創(chuàng)手術(shù)。醫(yī)院年度統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)他每做一例手術(shù)，醫(yī)院就要賠四五千塊。

醫(yī)保辦的相關(guān)負責(zé)人便找李小明談話，稱再這樣下去，醫(yī)院就賠不起了。

李小明想尋找一個出口，他上下求索：如果患者希望使用有效的新技術(shù)怎么辦？控制成本和醫(yī)療需求之間的矛盾，怎么解決？醫(yī)院考核和患者需求之間，該選哪條路？

重壓之下，只能選擇妥協(xié)。

李小明給患者兩種選擇，一是全部自費做微創(chuàng)手術(shù)，二是走醫(yī)保、開刀做傳統(tǒng)手術(shù)。患者無法理解，既然交了醫(yī)保，為什么不能微創(chuàng)手術(shù)多出來的部分自費呢？李小明不知道怎樣回答。

“我認為DRG是個好政策，應(yīng)該去實施，否則醫(yī)保會穿底。但面對新技術(shù)新項目，包括疑難雜癥、危重癥，我覺得應(yīng)該提供一個給醫(yī)院或醫(yī)生對話的窗口?！崩钚∶髡f。

各地醫(yī)保會跟進嗎？

臨床新技術(shù)問題的棘手，地方醫(yī)保局心知肚明。但面對小山堆疊的新項目申請，再考慮到有限的醫(yī)保資金，如何把錢花到刀刃上，令醫(yī)保局舉棋不定。

對于北上廣等人口流入、醫(yī)保資金富余且新技術(shù)需求旺盛的醫(yī)療高地，醫(yī)保不得不加大對新技術(shù)的傾斜力度，但各地的舉措和探索路徑千差萬別。

除北京外，因醫(yī)保與新技術(shù)的矛盾已日益凸顯，各地醫(yī)保局也必須硬著頭皮，解決這個燙手山芋。

據(jù)八點健聞不完全統(tǒng)計，目前杭州、南京、武漢、金華、佛山、無錫、徐州、玉溪等地，都已經(jīng)開始醫(yī)保支付向新技術(shù)傾斜的探索。

杭州火樹科技有限公司資深數(shù)據(jù)咨詢師周益萍告訴八點健聞，浙江省自2019年開始實行DRG以來，醫(yī)院積極申請新技術(shù)新項目，光一家醫(yī)院心血管科申請量就達到十一個，但審批比較嚴格，目前醫(yī)保只批了四項新技術(shù)，對達芬奇機器人手術(shù)治療、TAVI、飛秒、TOMO等創(chuàng)新技術(shù)進行激勵。

浙江省對新項目的激勵措施，從追加補償更換為點數(shù)法。周益萍解釋，“此前，達芬奇手術(shù)每做一例，醫(yī)保局給醫(yī)院約2.4萬元補償。今年則折算成點數(shù)，有些醫(yī)院測算下來，補償沒有往年多?！?/p>

佛山市在年末清算時，會對每家醫(yī)療機構(gòu)的病例費用進行排名，排名前2‰的極高費用病例，結(jié)合CMI值（技術(shù)難度水平），進行豁免按項目付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)接診疑難重危癥病人。

據(jù)周益萍了解，杭州、南京與徐州都有4項新技術(shù)獲得豁免，其他地區(qū)具體項目數(shù)量醫(yī)保局并未對外公布?！搬t(yī)保鼓勵新項目新技術(shù)，不是說你花了2萬塊給你3萬塊去鼓勵，而只是基于現(xiàn)在的資源消耗，然后重新制定補償方案?！?/p>

在周益萍看來，新技術(shù)、新項目的最終結(jié)算與地區(qū)當(dāng)年的醫(yī)保資金有關(guān)，DRG清算后醫(yī)保資金越充裕，對新技術(shù)、新項目的撥付就會越友好。

對于醫(yī)保資金捉襟見肘的地區(qū)，對新項目的支持就比較勉強。

一個地級市醫(yī)保局局長對八點健聞坦言，新技術(shù)并不屬于“保基本”的內(nèi)涵，而屬于“自不量力”的范疇，高費用的新技術(shù)納入DRG支付，違反了醫(yī)保的初心。

他所在的地級市，醫(yī)保局選取了4個特需服務(wù)項目作為試點項目，進行除外支付，根據(jù)醫(yī)院使用新技術(shù)反映情況進一步梳理，一般會一年調(diào)整一次除外內(nèi)容。

“列入特需的除外支付項目，我們住院預(yù)算中DRG支付占55％左右，病種收付費占39％左右，新技術(shù)（含高倍率）項目付費占6％左右，要申報后專家評估。我個人認為，北上廣屬于醫(yī)療高地，新技術(shù)多，其他地區(qū)沒有必要學(xué)北京。”這位地方醫(yī)保官員表示。

一位業(yè)內(nèi)資深醫(yī)改官員告訴八點健聞，北京首推的除外支付政策與其他地方醫(yī)保局的嘗試有本質(zhì)區(qū)別。

“其他省份只是被動地給DRG打補丁，發(fā)現(xiàn)哪個病種塞不進DRG目錄了，就單獨支付。它們并沒有像北京一樣，形成一種規(guī)范的、積極的支付機制。”

該業(yè)內(nèi)資深醫(yī)改官員還認為，DRG支付改革的目的并不是醫(yī)?？刭M，而是為了形成醫(yī)保和醫(yī)院間的經(jīng)濟平衡，建立標(biāo)準的價格發(fā)現(xiàn)機制。

而除外支付政策本身，是針對DRG覆蓋性、適應(yīng)性不足做出的改進，并不是哪里醫(yī)保盈余越多，就越會鼓勵新技術(shù)。

除外支付后，醫(yī)院就能大量上馬新藥和新技術(shù)嗎嗎？

雖然在政策出臺當(dāng)天醫(yī)藥股大漲，多家北京的醫(yī)院已經(jīng)摩拳擦掌開始遞交新技術(shù)申請，但多位業(yè)內(nèi)專家告訴八點健聞，本次政策的象征意義大于實際意義，因為北京DRG的豁免目錄范圍不會特別大。

無論是醫(yī)院、藥企，還是器械企業(yè)，想要獲得新藥、醫(yī)療器械和技術(shù)的DRG豁免，都可以申報。但具體是否通過，需要衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的測算和臨床醫(yī)生的評估。

“北京自2018年以來，新批了大概100多項診療項目，涉及到費用較高的大概20~30項，例如達芬奇機器人、3D打印技術(shù)、納米刀等，可能會被第一批豁免。后面可能會根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)生的提報，不斷補充目錄，但是首批目錄的范圍不會特別大?！币晃粯I(yè)內(nèi)專家在一次內(nèi)部會上說。

實際上，在早就開展DRG支付方式改革的德國，DRG的豁免目錄占醫(yī)?？傮wDRG支付目錄的比例不到5%。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司村夫日記創(chuàng)始人趙衡在他的公號文章中寫道，從已經(jīng)實施DRG的國家和地區(qū)來看，將新技術(shù)除外并不是主流，更多是將新技術(shù)逐步納入組內(nèi)。

也有業(yè)內(nèi)人士認為，除外支付只是打個補丁，無法完全解決DRG適應(yīng)性不足、覆蓋性差的問題。

而且本次北京醫(yī)保的DRG新政更像是一個行動綱領(lǐng)，以制度化的方式將部分符合標(biāo)準的排除在DRG支付之外，但如何為這些新技術(shù)付費，新的支付標(biāo)準幾何，都還是未知數(shù)。

另外，對醫(yī)生而言，除外支付還可能導(dǎo)致帶金銷售反彈，灰色收入再度增加。

北京某三甲醫(yī)院骨科醫(yī)生告訴八點健聞，其所在的脊柱外科至今很少申報新項目，此前申報流程有人調(diào)侃稱長達“三年”。在DRG除外支付政策落地后，骨科醫(yī)生們很可能為新器械站臺，積極踴躍申報。“如果醫(yī)生還是靠器械回扣作為大頭收入的話，DRG給的錢應(yīng)該都是會頂頭去用的。”

除醫(yī)生、醫(yī)院外，藥企、器械廠商也存在鉆空子的沖動。

除外支付如何能真正鼓勵臨床創(chuàng)新，又能在實現(xiàn)控費的同時遏制腐??？

中國聯(lián)通醫(yī)療健康行業(yè)首席專家劉芷辰給八點健聞介紹了云南省玉溪市的案例，她曾在博士后期間參與過云南玉溪醫(yī)保DRG改革的項目。

2017年，玉溪市成為DRG改革的試點，采取了總額預(yù)付制下的DRG付費模式。

但在這種激勵政策下，醫(yī)生為了節(jié)約成本，傾向于使用價格更低的藥品和治療方案，可能會推諉疑難雜癥患者、或者減少新技術(shù)新療法，從過度醫(yī)療走向醫(yī)療不足的極端。

為了避免這種情況出現(xiàn)，玉溪市采取了鼓勵新技術(shù)的策略：

醫(yī)保局對醫(yī)院極危重癥病人每月實際發(fā)生費用超過正常費用付費標(biāo)準的病例進行排序，花錢最多的前5%~7%，醫(yī)院可以選擇特殊申報，按項目付費。在結(jié)余留用的機制下，醫(yī)院也只會上報真正的疑難雜癥。

玉溪市醫(yī)保局將自主權(quán)下放醫(yī)院和醫(yī)生，在DRG控費與新技術(shù)之間，最終找到一個平衡的出口。

據(jù)劉芷辰了解，玉溪市這套方案至今已運行5年，在2017年到19年之間，醫(yī)保局進行過一次改革成效的評估，2年的時間之內(nèi)，這10家的試點醫(yī)院醫(yī)保的結(jié)余留用超過1000萬。

史晨瑾 撰稿

李琳、徐卓君 責(zé)編

本文首發(fā)于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

尊重原創(chuàng)版權(quán)，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載，侵權(quán)責(zé)任自負