南方財(cái)經(jīng)全媒體見習(xí)記者 鄭嘉意 北京報(bào)道

自2020年火爆朋友圈之后，各城市的“惠民?！?產(chǎn)品發(fā)展如何？

城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)又稱“惠民保”，通常以“低保費(fèi)、低門檻、高保障”為亮點(diǎn)，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接，通常由政府指導(dǎo)、第三方保險(xiǎn)公司根據(jù)每個(gè)城市情況承辦定制、居民自愿參保，是一種新興的商業(yè)健康保險(xiǎn)。

復(fù)旦大學(xué)泛海國(guó)際金融學(xué)院保險(xiǎn)創(chuàng)新與投資研究中心發(fā)布的《城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》指出，自2015年深圳市首次推出“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”以來，“惠民保”產(chǎn)品于2020年快速推進(jìn)。

近日，“北京普惠健康保”產(chǎn)品已進(jìn)行升級(jí)。此次“北京普惠健康?！钡纳?jí)內(nèi)容不止涵蓋產(chǎn)品中不同類型投保人的免賠額度，更在北京地區(qū)醫(yī)保政策調(diào)整的背景下聯(lián)通醫(yī)保賬戶，同時(shí)自付保障免賠額與職工大病起付線同步降低。

“惠民?！碑a(chǎn)品不斷升級(jí)、優(yōu)化

“惠民?！碑a(chǎn)品免賠額多設(shè)定在2萬元。這意味著，醫(yī)療費(fèi)用先由基本醫(yī)保報(bào)銷，隨后大病醫(yī)保報(bào)銷剩余部分的50%，最終剩余的自費(fèi)部分需要超過2萬元才可達(dá)到“惠民?！碑a(chǎn)品的免賠線。

其次是保險(xiǎn)責(zé)任范圍——“惠民?！碑a(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任范圍相對(duì)較窄，主要體現(xiàn)在報(bào)銷范圍和除外責(zé)任兩個(gè)方面。

在報(bào)銷范圍方面，部分“惠民?！碑a(chǎn)品只針對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)二級(jí)以上公立醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)院或指定購藥店的特定藥進(jìn)行報(bào)銷，排除了基本醫(yī)保目錄外的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診合規(guī)費(fèi)用。在除外責(zé)任方面，部分“惠民?！碑a(chǎn)品雖然不限健康狀況，但規(guī)定了多種既往癥，因既往癥所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)概不予賠付。

針對(duì)上述問題，各地“惠民?！碑a(chǎn)品不斷升級(jí)、優(yōu)化。

例如，“北京普惠健康?！苯諏?duì)2022年度產(chǎn)品方案進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。

一是降低自費(fèi)責(zé)任免賠額。在體現(xiàn)本市健康人群、特定既往癥人群差異化保障的基本原則之上，“北京普惠健康?！苯档妥再M(fèi)責(zé)任免賠額：特定既往癥人群由4萬元降至2萬元，健康人群由2萬元降至1.5萬元。

二是特藥責(zé)任免賠額統(tǒng)一降至1萬元。原方案特藥免賠額健康人群2萬元，特定既往癥人群4萬元，現(xiàn)將健康人群和特定既往癥人群的特藥免賠額統(tǒng)一降至1萬元。

另據(jù)了解，自產(chǎn)品發(fā)布調(diào)整之日起，“北京普惠健康?！睂凑照{(diào)整后的方案進(jìn)行賠償。2022年1月1日至產(chǎn)品發(fā)布調(diào)整之日前，參保人達(dá)到調(diào)整后免賠額的醫(yī)療費(fèi)用，均可追溯賠償。

“北京普惠健康保”方面表示，為了緊密、充分銜接北京基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保障時(shí)間與北京醫(yī)保保持一致，全面提升保險(xiǎn)保障和服務(wù)水平，新一年度的“北京普惠健康?！鳖A(yù)計(jì)第四季度擇期上線，集中參保期結(jié)束后，保障于2023年1月1日零點(diǎn)即時(shí)生效。

醫(yī)保個(gè)賬余額可購買“北京普惠健康?！?/h4>

“惠民保”產(chǎn)品出現(xiàn)前，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)中一直存在：基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋廣、水平低；商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋小、難推廣的矛盾。

此時(shí)，用戶正需要一款低價(jià)的商業(yè)保險(xiǎn)填補(bǔ)空白，作為產(chǎn)品提供者的保險(xiǎn)公司和服務(wù)供應(yīng)商也亟需廣覆蓋的產(chǎn)品來盤活潛在的保險(xiǎn)客群，增加用戶粘性，“惠民?！碑a(chǎn)品在此背景下應(yīng)運(yùn)而生。

2020年3月5日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出在2030年全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系。

近日，為貫徹落實(shí)國(guó)家關(guān)于門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的要求，經(jīng)北京市政府同意，北京市醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》，北京醫(yī)保政策隨之迎來了新的變化。

其中，有兩項(xiàng)醫(yī)保新政與“北京普惠健康?！毕⑾⑾嚓P(guān)。

一是醫(yī)保個(gè)賬余額可為本人及直系親屬購買本市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“北京普惠健康?！薄Ｗ?022年9月1日起，參保人可使用醫(yī)保個(gè)賬余額為本人購買本市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“北京普惠健康?！保?022年12月1日起，參保人可以為享受北京醫(yī)保待遇的配偶、父母、子女購買本市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“北京普惠健康?！?，在支付時(shí)，應(yīng)確保個(gè)人賬戶能足額支付。

二是2022年度職工大病起付線降至30404元，“北京普惠健康?！弊愿侗Ｕ厦赓r額同步降低。為進(jìn)一步減輕職工大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，自2022年度起，職工大病保障起付標(biāo)準(zhǔn)由39525元降至30404元?！氨本┢栈萁】当！弊愿侗Ｕ厦赓r額與其起付標(biāo)準(zhǔn)保持一致，參保人員在享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，一個(gè)年度內(nèi)門診和住院累計(jì)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障“二次報(bào)銷”。起付標(biāo)準(zhǔn)以上5萬元以內(nèi)部分（即30404元至80404元）報(bào)銷60%，5萬元（即80404元）以上部分報(bào)銷70%，上不封頂。

大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷后，剩余醫(yī)療費(fèi)用，在符合賠付條件的情況下，“北京普惠健康?！痹龠M(jìn)行賠付，健康人群賠付比例80%，特定既往癥人群賠付比例40%，進(jìn)一步減輕大額醫(yī)療支出為家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵在于可持續(xù)

事實(shí)上，今年以來，天津、長(zhǎng)沙、廣州在內(nèi)多個(gè)城市都陸續(xù)完成了“惠民保”產(chǎn)品的更新?lián)Q代。

但也有業(yè)內(nèi)人士分析指出，看似火爆的“惠民?！碑a(chǎn)品背后存在著盈利困境。

“惠民?！碑a(chǎn)品作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和中高端商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充，既要承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的廉價(jià)和低門檻，又要承擔(dān)商業(yè)保險(xiǎn)的高保費(fèi)額度。

在起步初期，“惠民?！碑a(chǎn)品仍有諸多短板尚待補(bǔ)足。2021年6月，銀保監(jiān)會(huì)就曾發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，表示目前大多數(shù)“惠民保”項(xiàng)目剛啟動(dòng)，存在業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)及風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強(qiáng)等問題。

上述業(yè)內(nèi)人士表示，如果不能突破盈利困境，“惠民?！钡幕馃峋蜆O有可能是曇花一現(xiàn)；此外，并發(fā)癥問題及高難度的理賠現(xiàn)狀可能會(huì)引發(fā)新的問題。

“盡管‘惠民保’界定了除外免責(zé)疾病，部分惠民保也明確了由5種疾病所引起的并發(fā)癥也屬于免責(zé)范圍，但并發(fā)癥如何界定，這種免責(zé)是否合理，仍舊有待商榷?，F(xiàn)實(shí)中，這需要投入較高的成本進(jìn)行判斷，理賠難度大?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士表示，“理賠也是。有條件選擇中端商業(yè)保險(xiǎn)的客戶不會(huì)選擇‘惠民?！?，這部分用戶極有可能在高難度的理賠面前主動(dòng)退出；同時(shí)，由于不強(qiáng)制，‘惠民保’投保人存在逆向選擇的空間，容易導(dǎo)致‘有病的投保沒病的不投’的現(xiàn)象。雙重壓力之下，保險(xiǎn)公司極有可能面臨參保人數(shù)不足，凡參保者必賠付的窘境。長(zhǎng)此以往，保險(xiǎn)公司難以盈利，‘惠民?！a(chǎn)品自然難以持續(xù)?！?/p>

對(duì)此，北京工商大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究院副秘書長(zhǎng)宋占軍則持樂觀態(tài)度，并表示，“惠民保”產(chǎn)品的核心矛盾在于保險(xiǎn)公司的綜合服務(wù)能力是否能夠跟得上“惠民?！笔袌?chǎng)不斷攀升的覆蓋群體需求。

“‘惠民?！鳛槠栈荼ｋU(xiǎn)，最能被惠及的是之前買不起和買不了保險(xiǎn)的人?！彼握架姳硎?，“并發(fā)癥的問題不難解決。無論是從醫(yī)學(xué)上，還是健康險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)上，已經(jīng)對(duì)并發(fā)癥有很多探索。至于逆向選擇的問題，凡是保險(xiǎn)都會(huì)遇到這個(gè)問題?，F(xiàn)在‘惠民保’設(shè)置集中參保期，利用各種方法動(dòng)員群眾參保。在大規(guī)模參保實(shí)現(xiàn)較大比例參保人群的情況下，逆向選擇問題不會(huì)特別嚴(yán)重?！?/p>

（統(tǒng)籌：馬春園）

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