孩子生病，家長心疼，更何況是麻醉、動手術(shù)，家長更是難過。但在心疼孩子的同時，我們也要正確、客觀地來認(rèn)識兒童麻醉。
下面就臨床中患者家屬常遇到的問題作一一的解答：
一、關(guān)于禁食時間的問題
麻醉前常規(guī)限制經(jīng)口攝食，以減少胃內(nèi)容物，從而降低誤吸風(fēng)險。然而，術(shù)前長時間禁食會加重焦慮，還有可能導(dǎo)致低血容量和低血糖，尤其是嬰幼兒。應(yīng)鼓勵體健幼兒在擇期手術(shù)麻醉前2小時之前飲用清流質(zhì)，并向父母說明哪些流質(zhì)可以飲用，包括水、口服補(bǔ)液溶液、不含果肉的澄清果汁、碳酸飲料、清茶和黑咖啡。必須服藥時應(yīng)隨少量水送服。
目前推薦的禁流質(zhì)時間越來越寬松，部分機(jī)構(gòu)甚至允許在快要手術(shù)時攝入清流質(zhì)[1]。國外研究發(fā)現(xiàn)，將禁清流質(zhì)的時間縮短至麻醉前1小時并不會增加麻醉誘導(dǎo)引起的反流、嘔吐或誤吸[2-3]。
但是對于一些特殊人群的禁食時間有些特殊處理：標(biāo)準(zhǔn)禁食指南適用于沒有胃排空異?；蛘`吸危險因素的健康兒童。對于可能因合并癥(如糖尿病)和/或胃腸道疾病(如胃食管反流、胃出口或腸梗阻)而減慢或妨礙胃排空的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整禁食安排和麻醉管理。
另外，由于患兒不能清楚地表達(dá)自己的，以及患者家屬有時不能發(fā)現(xiàn)患者吃東西，那么可選取如下方式進(jìn)行判斷：
術(shù)前胃部超聲檢查：由于床旁超聲檢查在手術(shù)室中的各種應(yīng)用日漸增加，已有臨床試驗使用胃部超聲評估嬰兒、兒童[4-6]和成人的胃容量和胃內(nèi)容物[7-10]。胃部超聲檢查無創(chuàng)，經(jīng)驗豐富的檢查者操作較快。
二、麻醉對寶寶的智力發(fā)育是否有影響
對于全身麻醉，F(xiàn)DA（美國食品及藥品管理局）認(rèn)為對3歲以上的兒童的智力未指出有影響。然而，3歲以下的嬰幼兒也包括胎兒，由于神經(jīng)系統(tǒng)處于發(fā)育期，全身麻醉藥物對寶寶們會不會有影響，是目前研究的熱點，存在爭議，但還沒有得出最終結(jié)果。根據(jù)2018年發(fā)表在《ANESTHESIOLOGY》上的實驗對于年齡小于3歲小朋友，多次經(jīng)歷全麻，經(jīng)歷過一次全麻以及未經(jīng)歷全麻的小朋友來說，總體的智力評分沒有明顯差異，多次經(jīng)歷全麻的兒童與未經(jīng)歷全麻的兒童沒有差異，也有實驗報道中顯示對于3歲以下健康兒童的智力影響，全麻并不是主要因素。智力的影響是多方面的。
三、寶寶有點咳嗽或咳痰就不能麻醉了嗎？
上呼吸道感染兒童的麻醉風(fēng)險：多項研究表明，當(dāng)前有或近期發(fā)生過上呼吸道感染(upper respiratory infection, URI)的兒童行全身麻醉時，發(fā)生圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件(perioperative respiratory adverse event, PRAE)的風(fēng)險增加，主要與氣道高反應(yīng)性有關(guān)，不過這些不良事件大多較輕微且容易處理[11-17]。PRAE會使住院率和花費增加，并延長住院時間[18]，但短暫性氧飽和度降低的遠(yuǎn)期后果不得而知[19]。
PRAE包括喉痙攣、支氣管痙攣、肺不張、咳嗽、氣道梗阻、缺氧、喘鳴及屏氣。雖然多數(shù)PRAE很容易治療，但也有可能發(fā)生更嚴(yán)重的事件。根據(jù)兒科圍手術(shù)期心搏驟停登記數(shù)據(jù)庫(the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry)的數(shù)據(jù)，呼吸系統(tǒng)不良事件是導(dǎo)致兒童圍手術(shù)期心搏驟停的第二大常見病因，僅次于心血管事件。其中喉痙攣是引起呼吸源性心搏驟停的最常見病因[20,21]。
基于上述原因，我們做如下處理：
擇期手術(shù)的時機(jī) — 當(dāng)前或近期出現(xiàn)URI癥狀的患兒，其擇期手術(shù)時機(jī)尚存在爭議。雖然臨床實踐存在廣泛的差異性，但是一項針對約200名小兒麻醉醫(yī)師的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師會比臨床經(jīng)驗相對較少的麻醉醫(yī)師更為保守[22]。雖然每一個問題都需要考慮到醫(yī)學(xué)和實際情況進(jìn)行個體化處理，我們的方法通常如下：
術(shù)前篩查發(fā)現(xiàn)URI–對于在擇期手術(shù)前篩查中發(fā)現(xiàn)有URI的兒童，我們會將手術(shù)推遲至癥狀消退后2-4周。
擇期手術(shù)當(dāng)天患兒出現(xiàn)活動性URI–如果患兒在手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)URI癥狀，我們會根據(jù)URI癥狀的嚴(yán)重程度、患兒的危險因素、計劃的手術(shù)操作以及延期手術(shù)帶來的醫(yī)學(xué)和實踐方面的弊端，個體化決定是否推遲手術(shù)。
?對于只有輕度鼻溢且癥狀輕微地將行小手術(shù)的患兒，我們不推遲麻醉。
?對于體溫 38 或者濕咳的患兒，我們會推遲擇期手術(shù)至癥狀消退后2-4周。
?對于出現(xiàn)中度癥狀的患兒，我們會制定個體化的決策。
擇期手術(shù)當(dāng)天發(fā)現(xiàn)患兒近期發(fā)生過URI–對于目前無癥狀但近期發(fā)生過URI的患兒，我們采用以下方法：
?2周內(nèi)發(fā)生過URI–如果手術(shù)當(dāng)日發(fā)現(xiàn)患兒在之前的2周內(nèi)發(fā)生過URI，我們會根據(jù)患兒的危險因素、計劃的手術(shù)操作以及延期手術(shù)帶來的醫(yī)學(xué)和實踐方面的弊端，個體化決定是否推遲手術(shù)。一般對于癥狀消失1周以上的年齡較大兒童來說，我們會繼續(xù)擇期手術(shù)。對于將要接受高風(fēng)險手術(shù)且年齡較小的高風(fēng)險患兒，我們一般會將手術(shù)推遲2-4周。
?2-4周前發(fā)生過URI–對于URI癥狀已消失2-4周的患兒，我們通常不會推遲手術(shù)操作，但要意識到氣道高反應(yīng)性可能會持續(xù)長達(dá)6周。
限期手術(shù)–對于要接受限期手術(shù)(urgent procedures)或半限期手術(shù)(semiurgent procedures)的URI患兒，應(yīng)該由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生以及其他醫(yī)護(hù)人員共同討論來權(quán)衡推遲手術(shù)的利弊。如果我們實施手術(shù)，我們會在時間允許的條件下實現(xiàn)最優(yōu)化的醫(yī)療處理。對于限期手術(shù)，我們會按需要給予吸入性β2受體激動劑和鼻減充血劑。不能等到給予吸入性β2受體激動劑或鼻減充血劑后才開展的真正急診手術(shù)很少見。
作者：張子銀 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
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