網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：
前言：肺癌術(shù)后隨訪中如果發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，一個(gè)最讓病人糾結(jié)、焦慮的問(wèn)題是“是不是癌癥轉(zhuǎn)移了？”。臨床上我們?nèi)绾蝸?lái)判斷惡性腫瘤術(shù)后的病人肺部結(jié)節(jié)是不是轉(zhuǎn)移灶，還是新發(fā)病灶，抑或良性結(jié)節(jié)？我希望通過(guò)今天的病例分享來(lái)提供一點(diǎn)自己的經(jīng)驗(yàn)，供同道與結(jié)友參考。
2022年9月第一次問(wèn)診
基本信息：
男 68歲 。
主訴：
肺癌術(shù)后3年，發(fā)現(xiàn)新生實(shí)性結(jié)節(jié)2周。
現(xiàn)病史：
患者于2019年5月在本地健康體檢發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)，因呈較典型惡性特征，遂往滬診治。多家醫(yī)院均建議行胸腔鏡手術(shù)，同年六月中旬選擇了某醫(yī)院胸外手術(shù)。術(shù)中冰凍送檢顯示為惡性腫瘤，切除了整個(gè)右下肺葉，六月下旬石蠟病理報(bào)告出來(lái)后 ，亦就診了多位腫瘤科高年資醫(yī)師，但均不建議進(jìn)行后續(xù)治療（詳情請(qǐng)見附件）。術(shù)后在本地每隔三到四個(gè)月行薄層CT掃描觀察至今已逾三年。2022.01復(fù)查發(fā)現(xiàn)新生結(jié)節(jié)，予以定期隨訪，2022.05復(fù)查結(jié)節(jié)消失，2周前復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺部有新生實(shí)性結(jié)節(jié)，現(xiàn)為求診治特來(lái)問(wèn)診。
希望獲得的幫助：
今年元月時(shí)例行CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)左上肺有直徑約4mm的新生實(shí)性結(jié)節(jié)，本地建議赴上級(jí)醫(yī)院復(fù)查，我便將所有CT照片通過(guò)U盤發(fā)給了手術(shù)醫(yī)生，其意見是繼續(xù)觀察至五六月份去上海他那里復(fù)查。因疫情不能成行，5月仍在本地復(fù)查，提示結(jié)節(jié)消失。9月復(fù)查又發(fā)現(xiàn)右肺出現(xiàn)3枚新生實(shí)性結(jié)節(jié)，其大者直徑約8mm，位于右肺上葉前段，本地建議短期內(nèi)復(fù)查。我于上旬將元月，5月，9月三次復(fù)查的全部CT照片通過(guò)郵箱發(fā)給了手術(shù)醫(yī)生，其仍建議我3個(gè)月后去他醫(yī)院復(fù)查。此時(shí)我關(guān)注到了你的公眾號(hào)，你精湛的專業(yè)底蘊(yùn)和深厚的人文素養(yǎng)真的令我感佩至深！我雖然也算是一個(gè)達(dá)觀的醫(yī)生，但于憂患之中難免有負(fù)薪之累，讀罷你那些明白曉暢的文字，確實(shí)讓我看到了希冀之光。
影像展示與分析：
先看2022年1月的病灶情況：
右上其實(shí)當(dāng)時(shí)也有結(jié)節(jié)狀高密度影的，還與一支血管相連，而且血管沒有逐漸變細(xì)。
左上葉微小實(shí)性結(jié)節(jié)，密度較高，但太小，影像特征不明顯。
再看2022年5月時(shí)復(fù)查的：
左上已經(jīng)不明顯了。
右上病灶沒有明顯變化
再看2022年9月的：
右上病灶仍在，但從1月到9月并沒有明顯變化。如果惡性，是腫瘤轉(zhuǎn)移的，有這么粗的血管供血，應(yīng)該有所進(jìn)展才對(duì)。
再重點(diǎn)來(lái)看2022年右上前段新檢出的病灶：
病灶出現(xiàn)，此層像片狀，并見有血管穿行（桔色箭頭），密度有點(diǎn)像磨玻璃，但不能憑這么邊緣部位的影像來(lái)定（綠色箭頭）。
病灶實(shí)性，密度高（粉色箭頭），并似見血管征（桔色箭頭：穿行的血管遠(yuǎn)端出病灶處）。
病灶實(shí)性，但邊緣相對(duì)平直（藍(lán)色箭頭），明顯感染膨脹性不夠。
病灶中間似見密度略低于周圍區(qū)域（黃色箭頭正對(duì)進(jìn)去的地方）；病灶實(shí)性（粉色箭頭），部分邊緣顯得有點(diǎn)模糊。
病灶邊緣略顯模糊，似有磨玻璃成分（綠色箭頭）。
病灶邊緣區(qū)域的樣子。
下面是3年前手術(shù)時(shí)的病理報(bào)告：
浸潤(rùn)性腺癌，是腺管型、乳頭型、貼壁型以及微乳頭的混合型，其中高危的微乳頭型占比5%。胸膜未見侵犯、脈管未見侵犯、切緣陰性，未示氣腔內(nèi)播散。淋巴結(jié)10枚均陰性，腫瘤大小1.9*1.6厘米。分期應(yīng)該是T1bN0M0 (1A2期）。
2022年9月問(wèn)診回復(fù)意見：
你的腫瘤手術(shù)時(shí)并不大，也是早期，雖有5%的高危亞型，但這么快轉(zhuǎn)移似乎是不能解釋的。而且出現(xiàn)的結(jié)節(jié)都是實(shí)性的，密度很高，而且有的還隨訪中消失了，不明顯了。這與轉(zhuǎn)移瘤的生物學(xué)特征是不符合的。右側(cè)其中有個(gè)病灶剛好是位于血管分叉處，也可能是血管略有迂曲的關(guān)系，不是真的結(jié)節(jié)。而右上肺最近出現(xiàn)的結(jié)節(jié)，它是實(shí)性的。從病期來(lái)講，它是短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)并增大；從形態(tài)來(lái)講，不是圓形或類圓形，有點(diǎn)像長(zhǎng)方形的；從邊緣來(lái)講，它的邊緣沒有膨脹性，毛刺征或血管征等惡性特征也不明顯；從整體輪廓來(lái)講，感覺瘤肺邊界欠清，有點(diǎn)模糊；從密度來(lái)講，內(nèi)部的密度似乎略低于周圍，這種表現(xiàn)容易是炎性或肉芽腫性。所以總體上來(lái)看，我的感覺是肉芽腫性炎可能性大些，建議繼續(xù)隨訪，也可適當(dāng)吃點(diǎn)消炎藥看看。4-6個(gè)月復(fù)查吧。以上意見供參考！
2023.1第二次問(wèn)診：
疾病描述：
去年9月CT復(fù)查后，遂請(qǐng)葉主任對(duì)比查看了去年元月，5月以及9月的薄層CT掃描電子版圖片。葉主任給出了結(jié)論和建議，其過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，令人信服！遵囑于去年12月9日再次復(fù)查，現(xiàn)將此次CT圖片（薄層高清）發(fā)葉主任復(fù)診，請(qǐng)葉主任對(duì)比之前圖文給出意見。謹(jǐn)致謝忱！
希望獲得的幫助：
請(qǐng)葉主任對(duì)比查看這幾次CT復(fù)診的電子版圖片，對(duì)本人的具體情況給予分析說(shuō)明。
影像展示與分析：
病灶出現(xiàn)（紅色箭頭），原來(lái)穿行的血管仍在（桔色箭頭），但因結(jié)節(jié)有縮小，血管露出更多而沒有顯得明顯像穿行血管了。
病灶邊緣略顯模糊（綠色箭頭），部分仍實(shí)性（粉色箭頭）。
病灶實(shí)性部分明顯較之前縮?。ǚ凵^），原來(lái)實(shí)性區(qū)域的靠外圍部分現(xiàn)在已經(jīng)成為淡磨玻璃密度（紫色箭頭）。
病灶呈混合磨玻璃密度，實(shí)性部分范圍較2022年9月明顯縮小（粉色箭頭）；磨玻璃部分非常淡，不是腫瘤樣子的磨玻璃，界限仍相對(duì)較清（紫色箭頭）。
上圖見病灶附近有血管走行，似有微小分支走向病灶（桔色箭頭），但不是太顯著，也不是異常增粗的，也可能是病灶吸收不完全情況下與血管之間的少許纖維條索狀。磨玻璃部分密度過(guò)淡，是炎癥吸收后的樣子（紫色箭頭）。
邊緣區(qū)密度淡，且輪廓略模糊。
我的回復(fù)：
右上前段病灶明顯有吸收好轉(zhuǎn)，實(shí)性范圍縮小，并由磨玻璃影代替。而磨玻璃影很淡，是炎癥吸收的表現(xiàn)，而非腫瘤性質(zhì)的磨玻璃表現(xiàn)。之前考慮肉芽腫性炎或慢性炎是符合這轉(zhuǎn)變過(guò)程的。建議后續(xù)半年常規(guī)復(fù)查隨訪。
感悟：
有肺癌或其他惡性腫瘤病史的患者，如果隨訪中發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，最重要的是要區(qū)分是否為轉(zhuǎn)移瘤。結(jié)合此例，個(gè)人覺得以下幾點(diǎn)可以做為參考：
1、當(dāng)時(shí)手術(shù)的病期與腫瘤惡性程度是重要的考慮因素：如果當(dāng)時(shí)是2期或以上，特別是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，或?qū)嶓w型、微乳頭型為主的高危亞型。那判斷與考慮時(shí)是要區(qū)別對(duì)待考慮的；此例1A2期，高危亞型才占5%，淋巴結(jié)全陰，也沒有氣腔招播散與脈管侵犯，術(shù)后2年出現(xiàn)轉(zhuǎn)移似乎不太能夠解釋得通；
2、檢出的肺結(jié)節(jié)經(jīng)過(guò)隨訪如果長(zhǎng)期不變或多發(fā)的、有的有吸收的，那與腫瘤轉(zhuǎn)移是不符合的：如果轉(zhuǎn)移瘤，沒有針對(duì)腫瘤的治療，部分病灶自行消失吸收是不可理解的。長(zhǎng)時(shí)間隨訪不進(jìn)展也是不能理解的（右上與血管相連這樣的病灶）；
3、結(jié)節(jié)形態(tài)上有沒有膨脹性是重要的影像特征：轉(zhuǎn)移瘤一般圓形或類圓形，邊緣光滑，所以不能用是否有毛刺、血管征或胸膜凹陷等這些惡性特征來(lái)作為判斷依據(jù)。膨脹性以及隨訪增大增多是最重要的征象；
4、腫瘤病人也會(huì)合并出現(xiàn)慢性炎、肉芽腫、結(jié)核、肺炎或淋巴結(jié)反應(yīng)性增生等良性問(wèn)題，切不可因?yàn)橛袗盒阅[瘤病史就想當(dāng)然的認(rèn)為要首先考慮轉(zhuǎn)移；
5、時(shí)間是最好的診斷師：我們?nèi)绻麚Q個(gè)角度來(lái)看，即使真的轉(zhuǎn)移，那是晚期了，是不可能治愈的疾病了，先隨訪3個(gè)月如果有進(jìn)展再來(lái)干預(yù)又何妨？
（此處已添加醫(yī)療卡片，請(qǐng)到今日客戶端查看）
