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      幼兒園幼兒先天性疾病家長協(xié)議書

      幼兒園先天性疾病協(xié)議書

      幼兒姓名:

      出生年月日:

      可否有過往病史:無( ) 有( )。

      有以下幾種過往病史的請注明:先天性心臟病( ) 癲癇( ) 哮喘( )

      驚厥史( ) 過敏史( ) 自閉癥( ) 其它( )。

      家長(看護人)根據(jù)幼兒情況如實填寫以上信息,如果小孩在園期間非因人為因素以及法律

      限定校方職現(xiàn)以外導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā),家長(看護人)愿意承受由此惹起的一切后。若家長(看

      護人)因主觀原由未如實填寫以上信息,小孩在校期間因疾病復(fù)發(fā)未能及時有效處置導(dǎo)致嚴

      重后果,家長(看護人)愿意承受由此惹起的一切后果。

      此協(xié)議一式兩份,幼兒園和幼兒看護人各執(zhí)一份,自簽字之日起奏效,有效期為幼兒在園學(xué)

      習(xí)期間。

      家長簽字(蓋章):

      學(xué)校簽字(蓋章):

      年 月 日

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